Το άρθρο του Χρίστου Λιάπη για τη χρήση της ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ στη θεραπεία της COVID-19

Δεν υπάρχει αμφιβολία πως ο SARS-CoV-2 είναι ένας άγνωστος εχθρός, για τον οποίο, μέρα με την ημέρα, η επιστημονική έρευνα εισφέρει νέα θεραπευτικά δεδομένα που μπορεί άλλοτε να μας ξαφνιάζουν ευχάριστα και άλλοτε να εμφανίζονται αλληλοσυγκρουόμενα ή αναιρούμενα σε μικρό χρονικό διάστημα.

Στην επιταχυνθείσα αυτή προσπάθεια της παγκόσμιας επιστημονικής κοινότητας, πέρα από την επιδίωξη της παρασκευής του εμβολίου, σημαντικό κομμάτι κατέχει και η εξεύρεση τεκμηριωμένα αποτελεσματικών  φαρμακευτικών σχημάτων. Η μέχρι τούδε αδειανή από καινούρια «βέλη» φαρέτρα της ιατρικής, γεμίζει, ως επί το πλείστον, με παλαιότερα αντιϊικά φάρμακα, όπως η (σχετικώς υψηλού κόστους) ρεμντεσιβίρη, ή με φάρμακα που επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί κατά το παρελθόν (όπως η κυτταροστατική κολχικίνη και η ανθελονοσιακή υρδοξυχλωροκίνη και χλωροκίνη που αρχικώς ήταν πολλά υποσχόμενη, αλλά προσφάτως απώλεσε, από τον  Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων, την ειδική άδεια για επείγουσα χρήση της στη θεραπεία της COVID-19.

Ενθαρυντικά επιστημονικά δεδομένα, προέκυψαν πρόσφατα και για ένα άλλο παλιό και φθηνό (όπως τα προαναφερθέντα ανθελονοσιακά σκευάσματα) φάρμακο, τη δεξαμεθαζόνη. η οποία, μάλιστα, φαίνεται να είναι η πρώτη ουσία για την οποία εμφανίζεται επιστημονικώς τεκμηριωμένη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με COVID-19 που τη λαμβάνουν θεραπευτικά.

Η δεξαμεθαζόνη είναι ένα συνθετικό στεροειδές με αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες, στο οποίο έχει κατά καιρούς αποδοθεί ακόμη και ήπια αντικαταθλιπτική δράση (Bodani και συν. 1999, Mitchell 1996), παρότι η συγγενής της ουσία, η κορτιζόνη, ενοχοποείται για καταθλιπτικόμορφες παρενέργειες.

Η δοκιμασία, μάλιστα, καταστολής της έκκρισης κορτιζόλης με δεξαμεθαζόνη (Dexamethazone Suppression Test – DST), αποτελεί μία από τις πρώτες νευροενδοκρινολογικές μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν στην Ψυχιατρική, έχοντας προταθεί αρχικώς ως βιολογικός δείκτης για την «εργαστηριακή διάγνωση» κάποιων ψυχικών διαταραχών, όπως είναι η κατάθλιψη.

Είναι γνωστή η αμφίδρομη επικοινωνία ανάμεσα στο ανοσοποιητικό σύστημα και στον άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια, στο πλαίσιο της οποίας οι κυτοκίνες που εκκρίνονται κατά τις φλεγμονώδεις αντιδράσεις του οργανισμού, ενεργοποιούν τον προαναφερθέντα άξονα, ο οποίος απελευθερώνει γλυκοκορτικοειδή που με τη σειρά τους ασκούν περιοριστικό έλεγχο στην ανοσολογική απόκριση (Silverman και συν. 2005, Marques-Deak και συν. 2005).

Γίνεται, λοιπόν, κατανοητό πώς ο βαθμός της ανταποκρισιμότητας της έκκρισης κορτιζόλης ασκεί σημαντική επιρροή στην ευαλωτότητα ή στην ανθεκτικότητα του οργανισμού, απέναντι σε φλεγμονώδεις και μεταδοτικές ασθένειες (Marques 2009). Aυτό αποκτά ξεχωριστή σημασία, στην παρούσα συγκυρία, αν αναλογιστούμε πως η COVID-19 αποτελεί μαι υψηλής μεταδοτικότητας ασθένεια, που οφείλει μεγάλο μέρος της φονικότητάς της στην κατακλυσμιαία φλεγμονώδη (υπερ)αντίδραση που φαίνεται να προκαλεί σε αρκετούς από όσους έχουν προσβληθεί.

Σημαντικό, επίσης, εύρημα σε αρκετές περιπτώσεις καταθλιπτικών ασθενών είναι η αύξηση του όγκου των επινεφριδίων, των ενδοκρινών, δηλαδή, αδένων που, ανάμεσα στα άλλα, εκκρίνουν την κορτιζόλη, με την απελευθέρωση της τελευταίας, στην κυκλοφορία, να καταστέλεται στους νορμοθυμικούς (δηλαδή σε άτομα με φυσιολογικό συναίσθημα) από την εξωγενή χορήγηση της δεξαμεθαζόνης, πράγμα που δεν παρατηρείται στους καταθλιπτικούς ασθενείς. (Λιαππας, Λύκουρας, Παπαδημητρίου 2014).

H αύξηση της δραστηριότητας του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια, σχετίζεται με το stress και το διαρκές άγχος που συνοδεύουν την κατάθλιψη, με αποτέλεσμα να προσφέρει σαφές διαγνωστικό, νεροενδοκρινολογικό και νευροανοσολογικό, αποτύπωμα στην ανιχνευση της κατάθλιψης, καθώς προκαλεί έλλειψη καταστολής της έκκρισης κορτιζόλης στην ομόνυμη δοκιμασία με χρήση δεξαμεθαζόνης (Dexamethazone Suppression Test – DST).

H επιμένουσα –μάλιστα- και μετά την ύφεση των συμπτωμάτων της οξείας κατάθλιψης μη καταστολή της κορτιζόλης στη δοκιμασία DST, σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής. Από αυτό, προκύπτει πως σε μερικούς ασθενείς με κατάθλιψη, παρά την ύφεση της νόσου, δεν επιδιορθώνονται πλήρως κάποιοι υποκείμενοι παθολογικοί νευροενδοκρινολογικοί μηχανισμοί.

Η χαμηλή, όμως, ειδικότητα (96%) και –κυρίως- ευαισθησία (50 έως 65%) της δοκιμασίας καταστολής της έκκρισης κορτιζόλης με δεξαμεθαζόνη (Caroll 1982) αποτελεί σημαντικό περιοριστικό παράγοντα στην ευρεία διαγνωστική χρησιμοποιήσή της, παρότι η αξία μιας θετικής απάντησης (που  συνίσταται σε μη καταστολή της έκκρισης κορτιζόλης) εξακολουθεί να θεωρείται ως ένας αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης για την πορεία της καταθλιπτικής νόσου και τη θεραπευτική της έκβαση, όπως και για την ανίχνευση κινδύνου αυτοκτονικότητας σε καταθλιπτικούς ασθενείς (Ribeiro 1993).

Συγκεκριμένα, κατά τη δοκιμασία, χορηγείται από του στόματος 1mg δεξαμεθαζόνης στις 11:00 μμ και λαμβάνεται αίμα για τον προσδιορισμό της απάντησης της κορτιζόλης, την επόμενη ημέρα, στις 8:00πμ, στις 4:00μμ και στις 11:00μμ (ενώ σε περιπατητικούς ασθενείς γίνεται μόνον μία αιμοληψία στις 4:00μμ). Τιμές κορτιζόλης υψηλότερες των 5mg/dL υποδηλώνουν αδυναμία καταστολής της κορτιζόλης, με αποτέλεσμα η δοκιμασία να χαρακτηρίζεται ως θετική, ενώ ως τέτοια εμφανίζεται περίπου στο 50% των καταθλιπτικών. Επίσης, στους καταθλιπτικούς ασθενείς, μετά από χορήγηση δεξαμεθαζόνης, εκτός από απουσία καταστολής της έκκρισης κορτιζόλης, αντίστοιχη απουσία καταστολής μπορεί να εμφανισθεί και στην έκριση της ACTH (φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης) και της β-ενδορφίνης.

Η χρόνια ενεργοποίηση του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια, που παρατηρείται για παράδειγμα σε περιπτώσεις χρόνιου stress και κατάθλιψης, μπορεί να οδηγήσει σε  αναστολή των προ-φλεγμονοδών απαντήσεων του ανοσοποιητικού, προδιαθέτοντας σε μεγαλύτερη ευαλωτότητα σε λοιμώξεις (Marques 2009).

Είναι πιθανό, η αμφίδρομη επικοινωνία ανάμεσα στην αλλαγμένη λειτουργία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων και στην τροποποιημένη λειτουργία του ανοσοποιητικού να συνεισφέρει στην εκδήλωση συμπτωματολογίας πολλών ψυχιατρικών διαταραχών. Άλλες περιπτώσεις όπου συνυπάρχουν τροποποιημένες λειτουργίες του ανοσοποιητικού με τροποποιημένη λειτουργία του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια είναι: το μεταβολικό σύνδρομο, η αθηρωματική νόσος, η αντίσταση στην ινσουλίνη, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ και η οστεοπόρωση. Όλες αυτές οι παθολογικές καταστάσεις εμφανίζουν υψηλά ποσοστά συννοσηρότητας με κατάθλιψη (Black 2003, Kiekolt-Glaser 2002), ενώ δεν θα πρέπει να διαλανθάνει της προσοχής μας πως αρκετές από αυτές τις παθήσεις αποτελούν λόγο υπαγωγής στις λεγόμενες ευπαθείς ομάδες που κινδυνεύουν περισσότερο από λοίμωξη από τον SARS-CoV-2 και από θανατηφόρο έκβαση αυτής.

Εν κατακλίδει, λοιπόν, θα μπορούσαμε να πούμε πως, τα πρώτα θετικά αποτελέσματα που διαφαίνονται από τη θεραπευτική χρήση της δεξαμεθαζόνης στη μάχη κατά του νέου Κορωνοϊού, εκτός από την αισιοδοξία που εμπνέουν στην επιστημονική κοινότητα, θα πρέπει να φέρουν και να διατηρήσουν στον θεραπευτικό και διαγνωστικό μας ορίζοντα την ολιστική προσέγγιση του κάθε ασθενούς. Βλέπουμε, δηλαδή, πως ένα γλυξοκορτικοειδές που χρησιμοποιείται, από χρόνια, ανάμεσα στα άλλα και για να εισφέρει εργαστηριακά στη διάγνωση της κατάθλιψης, αποδείχθηκε θεραπευτικώς επωφελές στη θεραπεία της COVID-19.  αναδεικνύοντας τη στενή, υποβόσκουσα, σχέση -μέσω νευρο-ενδοκρινολογικών και νευρο-ανοσολογικών βιοχημικών μονοπατιών- της κατάθλιψης με τη φλεγμονή και τις λοιμωδεις νόσους.

Χρίστος Χ. Λιάπης MD, MSc, PhD
Ψυχίατρος – Διδάκτωρ Παν/μιου Αθηνών